國立陽明交通大學牙醫學系
國際臨床數位牙醫教學與示範中心
口腔癌精準醫療
現行臨床口腔癌診斷方式
顱顏部組織自體螢光與多光譜螢光反射之優劣勢比較表
活體組織切片(biopsy)
目前經由組織切片(biopsy)加上病理醫師的組織學檢查，仍是臨床上用於區分不同類型之OPMD或判斷為口腔癌，而進行後續治療策略的唯一準則。然而針對口腔中一些模稜兩可的病灶，發展一些輔助篩檢及治療的工具，將有助於改善臨床診治的正確性及成效。例如口腔黏膜的慢性發炎性或自體免疫疾病所引發的口腔黏膜病灶，常使得臨床醫師在進行長期追蹤時，分辨是否混合有OPMD或口腔癌病變上面臨大的挑戰。首先，若病患為同時長期暴露於各種致癌因子(檳榔、菸、酒…等)中，這些可疑的病灶區可能分散於口腔中的多個位置，又因為患者之口腔清潔程度通常也不佳，而導致臨床上判讀OPMD的採檢區域可能需要同時或於不同時間進行多次的biopsy才能實際確診，此重複的侵入性的採檢方式，會使得許多患者害怕而延遲就醫，而失去早期篩檢出初期病灶並及早治療的時機。此外，對於一些分化良好的疣狀癌病灶或白斑，病變的厚度和嚴重角化，常使得採檢位置無法獲得足夠深的代表性組織標本，也會阻礙正確切片及診斷的程序。許多研究亦指出，在VOE和組織切片檢查中，臨床醫師及檢驗人員的主觀性和可變性對 OPMD檢測和口腔癌診斷造成了限制[5, 19]。 綜上所述，雖然鑑別診斷口腔病變的黃金標準是通過手術切片檢查採集組織樣本進行組織病理學分析。發展輔助篩檢和檢測惡性潛在病灶的方法，有可能徹底改變口腔惡性疾病的診治流程。目前在流行病學上的觀察，仍未有效降低口腔癌的總體發病率和死亡率。其可能之原因除了與國人嚼檳榔、抽菸及喝酒等文化有強烈相關性外，可能也與目前臨床上以VOE作為主要篩檢技術的限制。事實上，VOE雖能部份有效檢查出已罹患口腔癌之癌症患者，但對於口腔病灶或癌前病灶(OPMD)是否已內含初期病灶或即將發展為口腔惡性病變上，具有一定程度的診斷難度。其肇因於許多口腔鱗狀細胞癌從口腔癌前病變發展而來，其中混雜著各類多樣的病灶包括白斑，紅斑，吸菸/雪茄的腭部病變，口腔扁平苔蘚，口腔黏膜下纖維化，盤狀紅斑狼瘡，以及遺傳性疾病，如先天性角化不良和大皰性表皮鬆解症。醫師臨床上以視覺、觸診為主的口腔檢查時，若無豐富的診斷經驗或其他分子生物學或及病理學切片的輔助或依據，往往難以區分如紅斑(erythroplakia)或是持續性口腔潰瘍(persistent ulcers)有明顯區別。根據一篇發表於2016年的研究指出了傳統口腔檢查模式的限制性[4]，該研究指出，透過以視、觸覺診斷(VOE)方式進行的口腔癌篩檢，其檢查成效往往取決於篩查人員的素質與經驗，篩檢人員若無一定程度的訓練，則將會難以區分各種OPMD之病灶。
光學影像(Optical Imaging)
利用光學系統進行口腔癌篩檢的方式已行之有年，基本上可分為化學發光篩檢(chemiluminesence-based)、組織自體螢光(autofluorescence-based)以及多光譜螢光反射(multispectral fluorescence- and reflectance-based)。其原理為利用化學發光或螢光做為口腔內檢測器來精確定位口腔黏膜病變處，並從口腔上皮細胞所反射光的顏色來進行口腔上皮狀況的評估[13]。 化學發光篩檢(chemiluminesence-based)中，ViziLite系統主要是使用漫射化學發光光源來觀察用肉眼不可見之病灶或異常黏膜，在觀察前先利用1%醋酸口腔清洗液清潔口腔，以避免口腔其他雜質干擾。而在光源的曝照之下，正常的上皮細胞會呈現淡藍色，異常組織則會呈現白色狀，且其邊緣分界會清楚呈現。 多光譜螢光反射(multispectral fluorescence- and reflectance-based) 的代表裝置是Identafi® ，同樣也是用於檢驗OPMD 的一種光控探針裝置，其利用三種不同的光源，包含白光、紫光(405 nm)以及琥珀光(545 nm)來進行偵測。這些不同的光可以輪流依序地用來進行觀察黏膜，白光可以直接用來進行視診；紫光能夠激發組織內源性的螢光團(endogen fluorophores)，而增強了正常組織的螢工，因此若有疑似病變的組織存在時，該處則會呈現黑色外觀；而琥珀光會激發血液中的血紅蛋白，使得觀察者可以透過反射光來觀察血管呈現瀰漫狀或擴張狀，若為惡性病灶處則會呈現不正常的血管結構。因此，這三種光主要被用來分辨良性或惡性的口腔病灶[14]。 組織自體螢光(autofluorescence-based)則是利用特定波長的光打在上皮組織來觀察組織所呈現之顏色變化，由於發育不良的組織其形態被破壞，會導致光波被吸收或散射，而發出不同的光。VELscope則是組織自體螢光檢測的一項設備，在此裝置的照射下，正常的黏膜會呈現淡綠色的光、出現異常的組織則會呈現黑色。此技術在臨床上，不僅可以協助醫師辨別癌變的區域邊界外，還能夠做為癌前病變早期偵測的工具。
光學影像(Optical Imaging)
口腔抹片細胞檢查主要是藉由取得口腔組織來對其組織型態學加以分析之檢驗技術。其過程則是利用刷子刮擦、刷洗或沖洗脫落細胞來收集口腔黏膜細胞[7]，藉由將完整收集到的全層或跨上皮組織口腔黏膜細胞標本固定染色，以辨別其組織型態[8]。通常採檢下之組織細胞會利用各種不同的分析方式進行判別，例如：細胞形態計量學、DNA細胞計量術、免疫細胞化學分析等方式進行判讀。這種方法源自子宮頸抹片檢查，好處在於簡單、非侵入性且相對無痛[9]。此技術於 1963 年首次用於評估人類口腔黏膜病變[10]，然其效果並不理想，雖然對於檢測發育不良的病變處有極高的效益，但已被證實在口腔癌的診斷中的靈敏度較低[11]，分析結果容易出現假陽性和假陽性的狀況。
口腔抹片細胞檢查 (Oral Exfoliative Cytology (OEC)
活細胞染色是一種常見的組織染色方法，使用的是嗜酸性染料甲苯胺藍(toluidine blue)，來對酸性細胞成分如DNA或RNA進行染色。染色後則可藉由發育異常的組織會比起發育正常的組織有更多的 DNA 和RNA來進行染色上的濃淡、細胞染色型態進行區分。利用甲苯胺藍的染色方式已被證明具有高靈敏度。事實上，利用甲苯胺藍染色能顯示出明顯的病灶邊界分界，更能夠協助臨床醫師在選擇活檢部位的判別，及幫助判別高危患者病變處的鑑定。在一篇關於評估甲苯胺藍染色的功效對於醫院的診斷準確性之研究中發現，利用甲苯胺藍染色作為臨床檢查的輔助工具，有助於早期發現口腔和口咽部惡性病變，研究中提及針對 55 名患有 OPMD 或惡性病變的受試者進行了詳細的臨床檢查和甲苯胺藍染色，而透過將染色結果與組織病理學檢查進行比較，甲苯胺藍檢測惡性腫瘤的靈敏度為 92.6%，特異性為 67.9%，總體診斷準確率為80%。結果表明，甲苯胺藍染色法可作為口腔癌和口咽癌的一種有價值的輔助診斷方法。惟，甲苯胺藍之特異性較低的原因在於細胞良性增生，或是正處於發炎反應中的細胞也可能在染色的過程中保留了明顯的顏色及不正常的細胞型態而導致假陽性的結果出現，故甲苯胺藍染色的特異性仍較低。 另一種染色方式為Lugol’s iodine，此方式在臨床上的優勢在於快速、簡單且又便宜，主要為診斷黏膜是否病變，可用於有高風險會發展成惡性腫瘤的患者或病灶疑似惡化的患者。由於碘會被存在於細胞質中的正常多醣鏈的螺旋(coil)所吸收，因此會呈現出棕色。而這種反應並不會出現在發育不良或有變異的黏膜中，只有正常的組織才會被染成棕色，故發育不良或有異常的黏膜就不會染上棕色，而此方式也已被證實對於癌前病變與惡性病變的染色是有效的。